Integrazione screening spontaneo e organizzato


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Questo argomento è emerso con una certa forza e vivacità tra quelli discussi ad Orvieto nell'ambito dei lavori del gruppo Organizzazione e Valutazione.
La questione è che, a fronte dello sviluppo dei programmi di screening si assiste alla persistenza dell'accesso a prestazioni sanitarie come il pap test che vengono prescritti al di fuori dei programmi di screening ma con finalità preventive e con periodicità anche diverse da quelle raccomandate nell'ambito dei programmi di screening.

Il modello di accesso alla prevenzione attraverso canali diversi dallo screening, preesistente al modello dello screening istituzionale ed organizzato "compete" per un target di popolazione che ha la stessa (o più estesa) fascia d'età di quella che lo screening laddove presente, invita o almeno dovrebbe invitare.

I punti di differenza tra i due approcci sono molti, e sono stati in varie occasioni analizzati, ma in particolare vale qui la pena di ricordare a favore dei programmi istituzionali il principio di equità di accesso alla prevenzione, la presenza di percorsi diagnostici ben definiti e di sistemi di monitoraggio della qualità che nei programmi organizzati permettono di valutarne l'efficacia.

Nonostante il recente sviluppo dei programmi di screening si assiste tuttavia alla persistenza di ciò che alcuni hanno definito "doppio binario".

Vi è quindi l'esigenza di capire quali siano i fattori che inducono medici ed assistite a preferire la via della prevenzione attraverso canali diversi da quelli dello screening organizzato e istituzionale ed è necessario comprendere quali vie siano percorribili per ottimizzare dal punto di vista dell'efficacia e dell'efficienza del sistema di prevenzione del cervicocarcinoma garantendo al meglio l'organizzazione ed i percorsi diagnostico terapeutici, la qualità nei suoi vari aspetti, la misurabilità dei risultati.

Come gruppo di lavoro vorremmo:

  • Analizzare le criticità che favoriscono il perdurare di due attività parallele: screening organizzato e utilizzo spontaneo del test di screening.
  • Valutare le possibili strategie per risolvere le singole criticità.
  • Diffondere conoscenze delle esperienze già attive in questa direzione a livello regionale o di singolo programma.

Le osservazioni di tutti possono quindi essere utili per sviluppare l'argomento in tutti gli aspetti. Vorremmo anche raccogliere le esperienze che nei vari ambiti regionali si sono portate avanti sull'argomento.

Tenendo conto degli obiettivi che ci si pone, lanciamo quindi il forum di discussione con queste due domande corredate da un prima (e non esaustiva) analisi ed attendiamo i vostri contributi.

1) "Perché molte donne utilizzano (solo o anche) il canale di accesso alla prevenzione del cervicocarcinoma al di fuori del programma istituzionale ?"

Le possibili spiegazioni potrebbero essere ricercate sul versante informativo-formativo e su quello organizzativo.

  1. Lo screening istituzionale non è ancora attivo in quella zona
  2. Lo screening istituzionale non è abbastanza attivo in quella zona (scarsa copertura)
  3. Lo screening istituzionale ha poca "affidabilità" (o almeno viene così percepito)
    1. Mancati o ritardati inviti o reinviti
    2. Tempo di risposta eccessivo o comunque superiore a quella di un pap test effettuato extra -screening all'interno delle stesse strutture sanitarie pubbliche
  4. L'informazione non arriva o arriva distorta alla popolazione
    1. Messaggi talvolta contraddittori dai media
    2. Insufficiente informazione da parte del programma
  5. L'informazione non arriva o arriva distorta ai Medici
    1. Mancata adesione e/o mancata promozione delle linee guida da parte dei medici di famiglia e degli specialisti ginecologi
  6. L'effettuare il test fuori dal programma di screening è ritenuto vantaggioso perché concomitante alla visita ginecologica generale spesso consigliata ogni anno. Molto spesso viene prescritto il Pap Test insieme alla colposcopia.
  7. Lo screening non contempla situazioni ritenute "particolari" o "personali".

2) Quali strategie per risolvere le criticità ?

Crediamo che gli assi fondamentali siano essenzialmente:

  • Potenziamento dei programmi istituzionali. Può sembrare ovvio ma è fondamentale. Più il programma di screening è solido più è in grado di rispettare gli standard. Soprattutto quelli, come gli intervalli di refertazione, che possono far scegliere canali diversi di prevenzione. La capacità di invito effettiva deve raggiungere lo steady state ai livelli ottimali e non diminuire per fare in modo che gli impegni sul periodismo proposto siano sempre rispettati. La "credibilità" del programma permette di raggiungere la "massa critica" necessaria per assorbire l'attività opportunistica.
  • Condivisione a livello istituzionale delle strategie di prevenzione del cervicocarcino.
  1. A livello nazionale tra ONS e le Società scientifiche dei medici di medicina generale delle singole specialità coinvolte e la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici (vedi piano di disseminazione delle linee guida ministeriali)
  2. A livello regionale o dei singoli programmi (se su scala cittadina) con gli Ordini delle singole città per la possibilità di inserire la tematica degli screening nelle iniziative formative promosse dagli Ordini dei Medici
  3. A livello di singola ASL con i rappresentanti dei medici di medicina generale presenti negli organi collegiali della ASL per programma di formazione specifici
  • Informazione e Formazione. La condivisione a livello istituzionale di strategie di prevenzione permette di offrire alla popolazione messaggi meno equivoci.  Il livello di condivisione deve però arrivare agli operatori di base, ai Medici Specialisti, ai Medici di Medicina Generale, agli operatori. La confusione spesso deriva dalla presenza di atteggiamenti prescrittivi che trovano la loro giustificazione solo nell'assenza o nel mancato rispetto di indicazioni (accordi decentrati, Linee Guida etc). Se lo screening è forte della propria attività monitorata e controllata e del livello di qualità raggiunto è bene che questo sia divulgato.
  • Sviluppo di strategie per ricondurre al programma organizzato di screening le prestazioni di prevenzione secondaria dei tumori erogate al di fuori di esso, per esempio di tipo:
  1. Normativo
  2. Amministrativo (partecipazione alla spesa sanitaria per le prestazioni di prevenzione eseguite al di fuori dei programmi)
  3. Organizzativo. (Es inserimento nel programma di screening delle donne che eseguono il Pap Test in regime di specialistica ambulatoriale)

Ettore Mancini e Paola Capparucci (11/09/2008)


 

Partecipo volentieri a questo forum di discussione.
In realtà la motivazione per cui una quota di donne non accede al Paptest del programma ma lo esegue con maggior frequenza è particolare, e non riguarda l'atteggiamento della donna nei confronti della prevenzione oncologica (tanto è vero che le stesse donne accedono regolarmente al programma per quanto riguarda la mammografia e il sangue occulto fecale).
La motivazione è la pratica diffusa della visita ginecologica annuale: la maggioranza dei ginecologi vivono di questa pratica, anche se l'esecuzione di tale controllo annuale non ha alcun motivo (non più di una visita otorino o ortopedica) in assenza di sintomi, e non ha alcuna utilità sul piano della prevenzione oncologica. E' prassi comune di molti ginecologi, nell'occasione di tale visita, di eseguire un Pap test (a volte fanno pagare un supplemento per il prelievo), ribadendo l'utilità che tale controllo venga fatto annualmente, creando così una ulteriore giustificazione al controllo ginecologico. A questo malcostume non ci si oppone significandone la sua inutilità (è scientificamente più che ovvia), né impedendo l'accesso di questi Pap test opportunistici al programma (in molte sedi una frazione consistente dei prelievi citologici previsti dal programma vengono effettivamente eseguiti in ambulatori ginecologici), né facendo pagare il Pap test troppo frequente (il costo è irrisorio e la donna lo paga, o lo va a fare in laboratori che non possono garantire (carico di lavoro minimo) una buona qualità). L'unica via sarebbe quella di aprire un serio contenzioso sull'appropriatezza della pratica medica e, tra queste, stigmatizzare tra le cose inutili, anche la visita ginecologica annuale. M questa inziativa, come soluzioni più efficaci, quali aumentare di molto il costo del Pap test e non concedere l'autorizzazione all'esecuzione dello stesso in laboratori non accreditati (il rispetto del minimo consentito di 10.000 Pap/anno taglierebbe fuori tutti i laboratori, fuorchè quelli dello screening), presumono una volontà (e un coraggio) politici che non sono né di questi tempi né di questo paese.

Stefano Ciatto (11/09/2008)


 

Concordo in gran parte con le osservazioni di Ciatto. Aggiungo che malgrado l'Anatomia Patologica di Mantova non usi la categoria ASCUS e preveda nello screening un controllo ravvicinato (1 o 2 anni invece di 3) nei casi difficili, alcune donne, con esito negativo a tre anni, richiedono per altre vie un pap test annuale.
Sono disposte a pagarlo in Libera Professione e anche a pagare il ticket come previsto in una provincia con chiamata di tutte le donne in età, extracomunitarie comprese.
Non mi pare che questo sia un grosso problema, però.
Il problema sono quelle donne che non fanno il pap test nè su convocazione, nè su sollecito, nè privatamente, nè su stimolo del medico di base: queste muoiono di cancro del collo dell'utero, se si ammalano.
Nello screening di Mantova, abbiamo talora posticipato l'invito sapendo di un pap test privato o ambulatoriale, ma la cosa non è scevra di implicazioni etiche e di privacy oltre che essere possibile solo dove c'è un sistema informatico che raccoglie da anni tutti gli esiti degli esami citoistologici.
Un'altra possibile causa è il Sistema Bethesda che propone controllo annuale e la stessa vecchia abitudine italiana che negli anni sessanta lo consigliava addirittura semestrale; la cadenza di test alternativi autorevolmente pubblicizzati nei mass media è sempre annuale, ma, come dice Stefano Ciatto la visita annuale del ginecologo personale, è la causa maggiore.
Ci vorrebbe un unico data base nazionale, come in Finlandia, dove registrare ogni pap test; ma credo che potremmo impiegare meglio risorse e tempo a convincere le donne non responders a fare il pap test.
Certo che pensare di risparmiare sui pap test quando si decide di spendere così tanto per la vaccinazione..........
Vedi anche aggiornamento sul dibattito della vaccinazione.

A. Bellomi (12/09/2008)


 
 
Aggiungo un commento a quello di Bellomi che condivido a pieno: il problema non è l'opportunistico o il troppo frequente: nella scala delle priorità la più importante, a grande distanza da tutte le altre,è l'incidenza di invasivo (e le morti) in donne che il Pap test non lo fanno mai (e che è assai dubbio accetterano tutte la prevenzione mediante vaccino). Il poco che si fa per aumentare la copertura reale, ancorchè sia un problema complesso, stona con quanto si fa per migliorare (ammesso che siano miglioramenti) quello che tutto sommato già funziona.

Stefano Ciatto (12/09/2008)


 

Concordo in parte con i colleghi che hanno aperto la discussione, i problemi sono molteplici:

  1. Non ha importanza, ai fini di incidenza e mortalità, se le donne eseguono un pap test in un contesto di screening organizzato o spontaneo, quello che importa è che lo eseguano in strutture di provata qualità ed esperienza, che abbiano quindi un referto dell'esito datato e firmato, che ove possibile si possa inserire nel database di popolazione e che lo eseguano in un contesto che possa controllarne la PERIODICITA'.
    E' esperienza comune (e deprimente) degli operatori di screening organizzati, come la sottoscritta, osservare l'insorgenza di lesioni anche importanti in donne che hanno eseguito uno o più pap test ma ad intervalli troppo variabili.
  2. Anche in contesto di screening organizzato  (ormai nel nostro paese in molte realta' l'esperienza dura da 10 anni) occorre a mio avviso verificare, avendo a disposizione strumenti informatici più o meno potenti, questo punto saliente.
    Quante donne che hanno partecipato allo screening (con esito negativo o anche positivo) hanno eseguito controlli regolari? Quante donne con esito positivo si sono perse al follow-up, quante donne hanno seguito i protocolli di secondo livello previsti dal programma?? (Forse è possibile in questa fetta di popolazione recuperare qualche caso significativo, che nell'ambito di una neoplasia ad incidenza bassa non sarebbe male).
    Questo potrebbe essere uno spunto di riflessione anche per gli operatori del secondo livello.
  3. Concordo che la copertura sia comunque il fattore più importante, infatti la maggior parte delle lesioni significative insorge in donne che, apparentemente,non hanno mai eseguito un pap test e penso che questo problema accompagnera' comunque qualunque formula di screening o di vaccinazione si intenda intraprendere.
  4. Penso che sia il momento, dopo tanti anni di sforzo comune e di risorse impiegate, di verificare la resa ed i punti critici  dei programmi, prima di intraprendere, se non in via sperimentale, soluzioni alternative non sufficientemente validate.

Maddalena Camerlo (24/09/2008)


 

Sono molti anni che mi interesso a questa tematica, cioè da quando nel 1995 ho cominciato ad organizzare il Programma di screening del cervicocarcinoma nella ASL di Viterbo e per questo venni considerata "un po' folle",  e il problema della sovrapposizione tra screening e paptest spontaneo nelle stesse strutture pubbliche era molto forte.
Negli anni le cose sono in parte cambiate principalmente perché la credibilità dei Programmi di Screening è cresciuta ma  anche perché un po' è migliorata la cultura dei ginecologi (ancora troppo poco !!).
Dall'indagine Campionaria sulla copertura nella provincia di Viterbo (presentata al convegno GISCi di Sorrento) è emerso che la sovrapposizione tra Screening e Strutture Pubbliche è quasi irrilevante mentre è più importante  quella con il Privato.
Come è già stato detto ritengo anche io che il problema prioritario non siano le donne che fanno troppi paptest ma quelle che non lo fanno e quindi dobbiamo adoperarci di più per fare aumentare la copertura.
Ma credo anche che favorire l'adesione al Programma organizzato piuttosto che a quello spontaneo abbia comunque una ricaduta positiva anche per l'aumento della copertura.
Secondo me bisogna lavorare su 2 fronti : quello scientifico e quello normativo
  1. il recente documento congiunto GISCi- SIGO AOGOI mi ha fatto pensare che si potrebbe fare qualcosa di analogo, o un'appendice dello stesso documento, per ribadire i vantaggi dello screening organizzato, il giusto intervallo e l'importanza della garanzia del percorso completo. Uno dei principali problemi che hanno le utenti che non ricorrono allo screening è nella la gestione del Paptest anormale (eccesso di diagnosi e di   trattamenti o  il completo abbandono). Naturalmente è poi necessario un forte impegno di tutti nella divulgazione e condivisione dei documenti.
  2. Da un punto di vista normativo sarebbe necessario che in tutte le Regioni fosse vietato il ricorso al Paptest gratuito sia nel Programma che con l'esenzione. Penso che però sia un problema di volontà politica, sicuramente nel Lazio i colleghi dell'ASP ci stanno lavorando da tanto tempo ma per ora non c'è stato riscontro. Inoltre credo che in alcune realtà nei Consultori si effettuino ancora Paptest gratuiti al di fuori dei Programmi di screening

Silvia Brezzi (30/09/2008)



Quando facciamo formazione agli operatori sanitari o andiamo a parlare alla gente, specifichiamo che l'obiettivo dello screening è la riduzione del carcinoma della cervice, per cui importante è fare il pap test.
D'altronde non sono questi i tempi in cui si possa sperare in etica e correttezza a proposito di abuso di visita ginecologica, ma l'iniziativa Aogoi mi fa ben sperare.
Sarebbe invece importante che le regioni e/o le aziende sanitarie, oltre a spendere un po' più in promozione, fossero più severe in fatto di autorizzazioni a piccoli laboratori privati alla lettura del pap test, e, se autorizzati, prevedessero l'obbligo di controlli di qualità e recupero dati In ultimo, la mia regione è intenzionata a dotare tutte le anatomie patologiche di un unico software in grado di interfacciarsi con i programmi di screening, cosa che permetterebbe oltre al recupero dei nominativi per quanto riguarda la copertura, anche il recupero di molte storie cliniche che si perdono.

Maria Marri (07/10/2008)

Carissimi,
colgo l'occasione di questo forum per informarvi di un'iniziativa dell'Osservatorio Nazionale Screening in proposito.
Nell'ambito delle iniziative per il monitoraggio e la diffusione dell'implementazione delle linee guida sull'organizzazione dei programmi di screening prodotte dal Ministero. L'ONS ha deciso di dare vita a un gruppo di lavoro sul rapporto fra screening organizzato e opportunistico, per il coordinamento del gruppo l'ONS ha chiesto al sottoscritto la disponibilità che ho dato con entusiasmo.
Il 15 settembre scorso si è svolta la prima riunione del gruppo a cui erano invitati tutti i referenti regionali per i programmi di screening, i segretari delle tre società scientifiche GISMa, GISCi, GISCoR e su segnalazione del segretario GISCi i coordinatori del GdL primo organizzazione e valutazione in quanto promotori di un lavoro simile nell'ambito della loro società (di cui si può vedere il programma nel primo intervento di questo forum).
Riportiamo qui un breve estratto del verbale della prima riunione del GdL.

Marco Zappa introduce i lavori e delinea il contesto e gli scopi di questo gruppo di lavoro

Presentazione di una rassegna degli studi di comparazione fra screening organizzato e spontaneo italiani (Paolo Giorgi Rossi)

Presentazione dell'esperienza piemontese di razionalizzazione dell'offerta di screening (Antonio Ponti)

Presentazione delle esperienze delle regioni: programma di ricognizione e integrazione screening citologico Lombardo; progetto di archivio unico e recupero delle mai screenate in Liguria; integrazione dei Ginecologi in Toscana e Abruzzo (regionale), Lazio (nella ASL Roma C); archivio anatomia patologica e lettere d'invito/buono in Provincia di Trento; Emilia Romagna.

Presentazione delle esperienze di collaborazione con le altre società scientifiche da parte dei segretari GISCi (Claudio Angeloni), GISMa (Carlo Naldoni), GISCoR (Carlo Senore).

Presentazione del programma di lavoro del GISCi organizzazione e valutazione sull'argomento (Paola Capparucci, Ettore Mancini).

  • Definizione degli obiettivi del GdL:
    • Quantificare la sovrapposizione fra organizzato e spontaneo, pubblico e privato
    • Confrontare i protocolli utilizzati nella pratica
    • Confrontare indicatori di performance come le deviazioni dal protocollo
    • Confrontare indicatori di outcome
    • Indagine su quali soluzioni sono state proposte
    • Analizzare i punti in comune e le diversità delle diverse strategie e delle loro componenti
    • Monitorare gli effetti delle differenti strategie
  • Definizione dei metodi del GdL
    • Contatti e collaborazione con le altre Società Scientifiche coinvolte
    • Raccolta della letteratura
    • Analisi dati raccolti da ISTAT e PASSI
    • Analisi delle esperienze già attuate o sperimentate
    • Costruzione di un modello di classificazione degli interventi

 

  • Definizione degli output del GdL.
    • Riunione annuale dell'ONS:
      • Presentazione piano dei lavori
      • Presentazione analisi dei dati PASSI e ISTAT
      • Presentazione esperienze significative
    • Documento finale: documento, sullo stile di un HTA report, che:
      • inquadri il problema;
      • sintetizzi le evidenze internazionali e Italiane a favore e sfavore dei programmi organizzate vs screening spontaneo;
      • descriva la situazione Italiana;
      • Raccolga le soluzioni attuate o sperimentate a livello regionale o aziendale;
      • sintetizzi le esperienze raccolte nei seguenti ambiti: formazione dei professionisti; legislazione sulle modalità di erogazione; comunicazione; organizzazione.
      • Individui gli obiettivi conoscitivi più urgenti e, possibilmente suggerisca anche quali studi potrebbero dare le risposte adeguate;
      • individui quali indicatori di processo e di outcome possano essere condivisi da screening spontaneo e organizzato.

Paolo Giorgi Rossi (14/10/2008)


 
E' vero quanto dice Silvia Brezzi, da noi nella provincia di Catania (quasi 300.000 donne di popolazione obiettivo) molti consultori familiari continuano ad eseguire pap test gratuitamente fuori dal programma di screening e quando non c'è la volontà del Ginecologo c'è quella della donna che comunque firma il prestampato dove è scritto che non ha eseguito pap test nei 3 anni precedenti (spesso non lo legge neanche...) e continua a fare pap test in tutte le strutture pubbliche e private convenzionate (cosa identica ed ancora più grave per la mammografia). Naturalmente questo è un problema minore rispetto alle donne che non fanno il test e si ammalano di cancro, ma è un sistema (il ricorso per tutte le strutture sanitarie alla finanziaria 2001 nonostante sia attivo uno screening) che contribuisce a mettere fuori controllo la spesa sanitaria.
Riguardo alla percentuale di donne irregolarmente chiamate qui da noi si assiste al paradosso che più le donne partecipano allo screening acquistando fiducia nel sistema...meno potranno essere chiamate...poichè la capacità di lettura massima del laboratorio di screening è di 24.000 esami/anno corrispondente a circa 21000 donne, se la partecipazione è come adesso, del 40%,  non potranno essere invitate le 90.000 donne/anno (33% del totale) ma poco più della metà.
Possibili soluzioni:

  1. Creare una rete di lettura che si avvalga anche delle Anat.Patologiche delle Az.Osp.purchè il pagamento di tali letture sia compensativo da parte della Regione e non a carico della Az.USL, preservando i Lettori che operano nello screening da decenni e che, essendo a contratto libero professionale sono ad alto rischio di perdita di lavoro
  2. chiarire con decreto assessoriale quali sono i Centri presso i quali è possibile eseguire gratuitamente l'esame di screening e porli sotto stretto controllo di qualità
  3. adoperarsi per rendere operativa la tessera sanitaria senza questa razionalizzazione iniziale è per noi complicatissimo pensare a progetti di recupero nelle aree veramente "a rischio"

Aurora Scalisi (20/10/2008)
Responsabile U.O. Screening Ginecologico
Az.USL 3 Catania


 

Dalla numerosità degli interventi risulta ben evidente l'attualità dell'argomento per chi opera nei programmi di screening organizzato e non sembra certo inutile sottolineare l'interesse del GISCi (documentato da questo forum fortemente voluto da Capparucci e Mancini nella programmazione delle attività del Gruppo Organizzazione e Valutazione) e dell'ONS stesso (che ha istituito un apposito gruppo di lavoro interscreening).

Affrontare il problema delle due modalità di prevenzione (screening organizzato e spontaneo, ma forse sarebbe meglio chiamarlo individuale) significa, inizialmente, voler comprendere i veri motivi che inducono i medici e le stesse donne a preferire la via della prevenzione attraverso canali privati diversi da quelli proposti dallo screening organizzato e istituzionale e, successivamente con possibilità di successo, cercare di ricondurre la prevenzione individuale ai programmi organizzati, magari cercando di integrare le due realtà, ove possibile. 

Come sottolineato da Ciatto, esistono precise responsabilità dei ginecologi ma anche (e non credo siano da sottovalutare) quelle dei citopatologi che troppo spesso refertano a 1 anno, soprattutto in libera professione o per incertezze nella diagnosi; probabilmente esistono anche nostre responsabilità oggettive, quando non riusciamo a trovare efficaci vie di comunicazione che trasmettano ai professionisti ed alle donne la maggiore qualità insita in un programma di screening istituzionale.
Credo quindi sia necessario un approccio pratico su più fronti:

  1. E' necessario che, in ogni caso, il PAPtest sia eseguito in strutture di provata qualità ed esperienza, che garantiscano il rispetto dei ben noti indicatori di attività e la disponibilità dei dati.
  2. Prevedere e stimolare l'assunzione di responsabilità politiche nella individuazione dei laboratori accreditati (non sembra proprio coerente investire in programmi di prevenzione e contemporaneamente autorizzare o addirittura rimborsare prestazioni a strutture pubbliche o private che siano, che non garantiscano l'indispensabile qualità e verifica dei risultati).
  3. E' sempre più necessario stabilire rapporti di collaborazione, confronto e condivisione con le Società Scientifiche di settore: il recente documento congiunto GISCi - SIGO AOGOI rappresenta proprio il punto di partenza per un percorso comune con la maggiore società scientifica dei ginecologi (la SIGO conta 5.000 iscritti!), che per la prima volta hanno condiviso le nostre idee ed i nostri punti fermi (come la cadenza triennale del PAPtest e l'applicazione di regole condivise valide anche per i percorsi di prevenzione diversi dallo screening organizzato). Soprattutto devo sottolineare come la Presidenza SIGO abbia espresso la ferma volontà di discutere e condividere con noi del GISCi Linee Guida e Protocolli operativi: l'approvazione comune rafforzerà la correttezza dei percorsi, ma anche ne renderà più diffusa la reale applicazione, proprio per le non trascurabili implicazioni medico-legali.

Nella nostra regione ci siamo mossi su più vie:
1) formazione dei professionisti

  • numerosi convegni e corsi di formazione (almeno 1 volta all'anno) con i ginecologi, con organizzazione della nostra Scuola di formazione per quanto riguarda i ginecologi che partecipano allo screening, ma anche convegni organizzati periodicamente in collaborazione con l'AOGOI regionale (associazione dei ginecologi ospedalieri e territoriali);
  • corsi di formazione e convegni a carattere regionale e/o itinerante nelle 6 ASL per i medici di medicina generale; 
  • stipula di un accordo regionale (fra Assessorato, Responsabili dei 3 screening attivi in regione e mmg) che riconosce al mmg un incentivo per ogni suo iscritto che viene inserito nei programmi di screening organizzato.

2) documenti di indirizzo:

  • adozione di un documento del Comitato regionale, che l'Assessorato ha fatto proprio trasmettendolo ai DG delle ASL per disciplinare l'accesso spontaneo nei servizi territoriali (anche pagamento del ticket, se non viene rispettata la triennalità) e promuovere lo screening organizzato; b)  formalizzazione in un documento del Comitato regionale di screening dell'utilizzo dei ginecologi privati come prelevatori esterni, proponendo contestualmente l'inserimento della donna nel programma di screening o, comunque, a condizione che vengano rispettate le indicazioni di screening e trasmesse le informazioni in loro possesso (follow-up e trattamento);
  • adozione di un unico software, sollecitata dall' Assessorato
    Tutti gli archivi delle u.o. di anatomia patologica utilizzano lo stesso software dello screening (che abbiamo fornito ed installato gratuitamente); stiamo inoltre passando su Web tutto lo screening regionale (cervicocarcinoma e colon retto), interfacciandolo con le anatomie patologiche in modo da disporre in tempo reale di ogni dato attinente.
  • comunicazione agli utenti con varie modalità
    Nel tentativo di diffondere una corretta conoscenza dello screening organizzato (conferenze nelle scuole superiori, trasmissioni televisive, interviste, conferenze a piccoli gruppi di utenti).

Claudio Angeloni (06/11/2008)


 

A distanza di alcuni mesi dall'avvio del forum, vorrei come una delle sue iniziali promotrici, fare alcune riflessioni che derivano dalla mia duplice esperienza di ginecologa clinica e successivamente di medico coordinatore di un programma di screening citologico con una popolazione target di circa 180000 donne.

Molti di voi hanno sottolineato non tanto il ruolo della donna nel richiedere il Pap Test, quanto quello svolto dal ginecologo nel proporre la sua effettuazione sia nel privato, pur sapendo dell'esistenza di un  programma pubblico che richiama periodicamente la donna, sia tanto più nel pubblico creando talvolta due binari paralleli nell'ambito della stessa ASL. Spesso infatti succede che la stessa donna può effettuare il Test su sua richiesta o del ginecologo nei poliambulatori e nei consultori familiari e al tempo stesso su invito nei centri di screening.

Per quanto attiene ai ginecologi operanti nelle strutture pubbliche, l'obbiettivo a mio parere dovrebbe essere quello di coinvolgerli nell'attuazione del programma di screening per più motivi:

  • salvaguardare il rapporto di fidelizzazione che le donne hanno con loro, rapporto spesso consolidato da tempo, prima ancora dell'inizio del programma di screening
  • non penalizzare quelle donne che, durante una visita ginecologica per altro motivo in un ambulatorio pubblico, potrebbero effettuare il loro Pap test triennale senza dover trovare altro tempo per effettuare il Test in un centro di screening
  • razionalizzare le risorse utilizzando la visita ginecologica per offrire il Pap test alle donne non aderenti che si rivolgono al ginecologo per altro motivo
  • razionalizzare le risorse a disposizione della Asl escludendo dagli inviti le donne che hanno già effettuato il Pap-Test in una qualsiasi delle strutture pubbliche

Il problema si risolverebbe quindi coinvolgendo a pieno titolo i ginecologi "pubblici" come operatori dello screening al pari dello ostetriche. Penso che le amministrazioni sanitarie hanno il compito e potrei dire il dovere di chiedere loro di collaborare al programma seguendo gli stessi protocolli e procedure che vengono seguiti, nella stessa ASL, da ogni donna aderente al programma di screening.

Condizioni preliminare a questo "recupero" dell'attività dei ginecologi é ovviamente l'adesione da parte dei diversi laboratori di lettura e/o dei centri di 2° livello della ASL (qualora non vi sia solo quello di riferimento del programma di screening) sia ai criteri di refertazione (adesione peraltro sollecitata dalla Raccomandazione sugli screening del Ministero della Salute)  sia ai protocolli di gestione di un Pap-Test positivo adottatati nel programma di screening.

Altrettanto importante per rendere possibile questo "recupero" penso che sia compito dei coordinatori del programma  di screening  garantire a loro volta nei confronti dei ginecologi:

  • un coinvolgimento nella stesura e/o adozione dei protocolli – diagnostico terapeutici
  • adeguato e tempestivo aggiornamento sui risultati del programma
  • aggiornamento sulle eventuali nuove tecnologie proposte a livello scientifico e adottate nello specifico programma  
  • audit clinico sui casi segnalati dagli stessi o su altre criticità del programma

Vorrei pensare ad una categoria di professionisti che, laddove lavori in una ASL dove è attivo il programma di screening, si senta impegnata in questo progetto di salute nella stessa misura di altri operatori coinvolti ai vari livelli nel programma.

Si riporta qui di seguito una semplice procedura che ha garantito dal 2002 a tutto oggi nella Asl Roma C da  una parte il coinvolgimento di tutti i ginecologi in servizio nella Asl nel programma di screening citologico e dall'altra, alle loro assistite, lo stesso percorso diagnostico terapeutico adottato dal programma di screening:

  • il ginecologo, nell'ambito di ogni consulenza ginecologica, propone l'esecuzione del Pap Test ad ogni donna della popolazione target che non lo abbia eseguito da meno di 3 anni
  • il test viene inviato nel laboratorio della ASL dove viene letto usando la stessa classificazione (Bethesda 2001) usata dal programma come da indicazione delle linee guida ministeriali.
  • nel Laboratorio i dati del Pap-Test verranno inseriti nel programma informatico dello screening 
  • il referto verrà inviato al ginecologo e, in caso di Pap-Test positivo, il laboratorio allegherà al referto la data dell'appuntamento per il 2° livello comunicata dal Centro di coordinamento del programma con cui sarà in rete
  • il ginecologo comunica l'appuntamento alla donna che può modificarlo a seguito di contatto telefonico da parte dell'infermiera dell'ambulatorio con il coordinamento.
  • la donna verrà richiamata dal programma per i successivi controlli, ma sarà comunque informata della possibilità di eseguire i suoi Pap test c/o il ginecologo di fiducia della struttura pubblica
  • se il ginecologo effettuerà Pap test a intervalli più brevi di quelli previsti dai protocolli del programma, come risulterà dal programma informatico, la donna pagherà il ticket e sarà chiamata comunque a 3 anni di distanza da quel pap test codificato nel programma come pap test non di screening

Alla luce di questa procedura forse è ancora più chiaro perché parlo di "recupero" dei ginecologi all'attività di screening e non di "integrazione", termine che alluderebbe ad una attività più "separata" di quella realmente svolta nel programma di screening.

E' opportuno riflettere per ultimo come il mancato coinvolgimento dei ginecologi potrebbe generare ancora di più una confusione nei messaggi alla popolazione femminile, laddove anche l'uso dell'HPV, test sempre più usato in maniera non appropriata, viene lasciato "nel pubblico" alla libera iniziativa di ogni singolo professionista.

Se quindi, a mio giudizio, ci si deve impegnare nel coinvolgimento dei ginecologi quando questi operano nei servizi pubblici, non meno importante è favorire una "messa in rete" con coloro che operano nel privato. Vi sono state in tal senso diverse iniziative, a mio giudizio di efficacia diversa quali:

  1. proporre un  accordo con i ginecologi privati per l'effettuazione della lettura dei Pap test e di eventuali esami di approfondimento c/o i laboratori di citologia  e le strutture di 2° livello o del programma di screening o di riferimento dello stesso. In caso di strutture di riferimento si richiede l'adesione ai protocolli clinici e di qualificazione professionali stabiliti  a livello regionale o aziendale In tal senso segnaliamo il "Documento del Comitato Regionale di Screening dell'Abruzzo per definire le modalità di coinvolgimento di preleva tori esterni allo screening a cui attenersi" stilato nel maggio 2008
  2. recuperare le informazioni sui Pap Test ed altre indagini riferibili alla patologia cervico-vaginale eseguiti nelle strutture pubbliche considerando come "coperte" le suddette donne, escluderle da un invito ed invitare, per differenza, le sole donne mai contattate, vedi l'iniziativa della Regione Lombardia con la Del.6683 del 27.2.2008. 
Ritengo opportune però alcune riflessioni in questa strategia organizzativa. Il recupero dei dati sui Pap Test effettuati nell'ambito dei laboratori accreditati se da una parte ci permette di fare una stima della "copertura" del Pap Test, non ci esime dal garantire anche a queste donne non solo un test, ma anche un programma intendendo con questo un percorso diagnostico-terapeutico con una qualità monitorata che garantisca i criteri di equità ed appropriatezza. Non è mai troppo ricordare che l'obbiettivo è garantire non un test, ma un programma, considerata la minore probabilità che nello screening individuale vengano garantiti sia i controlli di qualità della lettura del pap test (quando fatta in laboratori accreditati, ma non di riferimento dei programmi di screening) e sia un percorso diagnostico terapeutico che aderisca a criteri di qualità in caso di Pap Test "positivi".

Il rischio di non garantire equità ed appropriatezza, a mio parere, sarà ancora più elevato se si prendono per "buoni" i Pap Test effettuati nel privato e la politica di remunerare il privato (sia esecuzione che lettura), a patto che rendiconti alla regione le prestazioni effettuate, (vedi la suddetta delibera della regione Lombardia),  andrebbe appunto a mio giudizio nella direzione di non considerare più i suddetti criteri di equità ed appropriatezza come "paletti" da dover garantire ad ogni donna.

Su queste iniziative si possono ancora fare delle riflessioni come pure è utile capire come derivino da contesti politici-organizzativi diversi da cui talvolta non si può prescindere. Resta comunque, quello dei due screening: individuale, spontaneo o  opportunistico che dir si voglia da una parte e l'organizzato dall'altra uno delle criticità dei programmi di screening da cui non si può prescindere.

Utile in questo senso a mio giudizio in questa logica di confronto-incontro il protocollo di indirizzo sottoscritto da AIGOI –SIGO e GISCi, la cui diffusione sarebbe opportuna sia da parte delle Società Scientifiche ai propri iscritti e sia a parte dei Coordinamenti degli screening ai ginecologi dipendenti.

Chiudo sperando che queste mie note servano, nello spirito del Gisci, ad aumentare la complessità e la ricchezza del nostro lavoro.

Paola Capparucci (04/02/2009)

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