PROPOSTA di revisione indicazioni test HPV-hr all'interno del programma di screening per il carcinoma cervicale

-  Triage ASC-US E LSIL

-  Follow up post colposcopia negativa o istologia CIN1 in donne con  Citologia ASCUS+

del gruppo di lavoro trasversale sui test molecocolari.

Documento PROPOSTA di revisione (PROPOSTA di revisione indicazioni test HPV-hr all'interno del programma di screening per il carcinoma cervicale 200 Kb) 


 

Dibattito tra i componenti del gruppo che hanno partecipato alla stesura della revisione


 

Aurora Scalisi 17/04/2012

Cari tutti, qualche osservazione sul documento:
ASC-US:
- OK sul triage ASC-US che non dà solo risparmio di colposcopie ma anche e soprattutto di biopsie inutili perchè non dimentichiamo che la colposcopia insoddisfacente (con GSC non visibile) molto frequente nelle donne di età >45 anni, deve avere un campionamento della giunzione squamo colonnare, quindi biopsia, il più delle volte negativa.
- OK alla ripetizione HPV annuale nel caso di ASC-US HPV+ colposc.neg.per CIN 2(con colposcopia ripetuta nell'HPV pos.):
 l'ipotesi migliore è che l'HPV si negativizzi in 2 o 3 anni o si positivizzi (verso CIN 2) la citologia, l'ipotesi peggiore (per lo screening)  è la persistenza di istologia CIN 1 con citologia ASC US e HPV pos; in questo caso dopo 3 anni consigliamo ugualmente la LEEP previo consenso informato ma devo dire che non accetta quasi nessuno, tutte preferiscono continuare controlli annuali ...

L-SIL: OK

H-SIL (o ASC H): noi manteniamo 2 comportamenti differenti nei tempi e cioè:
- l'H SIL HPV hr+ con colposcopia (o istologia) negativa (si intende per negativa in caso di GSC non visibile sempre un campionamento della GSC con istologia negativa)rientra nelle discordanze cito-colposcopico istologiche pertanto a 3 mesi viene ripetuta citologia e colposcopia con biopsia (come da linee guida SICPCV) se si conferma la positività citologica dell'alto grado, anche se l'istologia è negativa, si invia ad ansa diagnostica (non altri trattamenti escissionali più demolitivi)
- nell'ASC H la procedura è la stessa ma il controllo cito colposcopico viene effettuato a 6 mesi (non 3)come da linee guida SICPCV.

AGC endocervicali o NOS: Come per l'HSIL l'invio a colposcopia deve prevedere sempre la biopsia con campionamento della GSC. Se l'istologia è negativa controllo citologico  semestrale (anche se c'è da dire che il richiamo a citologia dipende anche dal VPP del centro nel nostro caso è molto basso per cui noi inviamo a controllo citologico annuale )tranne nel caso in cui ci sia indicazione di AIS nel qual caso la negatività istologica rientra nelle discordanze e segue la procedura delle HSIL (cito-colpo-HPV hr a 3 mesi se neg. LEEP diagnostica). Richiediamo sempre una eco endovaginale con misurazione pattern endometriale.

AGC endometriale : secondo me non si può diversificare tanto la procedura diagnostica fra AGC endometriale ed endocervicale quindi sempre colposcopia+ biopsia+HPV+ eco endovaginale. Isteroscopia (con prelievo endometriale) solo nel caso di donne sintomatiche cioè con perdite ematiche atipiche per qualsiasi età o spotting post menopausale; questo perchè il prelievo endometriale prevede una isteroscopia operativa con analgesia (previo ECG ed esami routine)ed ha un costo...qualsiasi altro prelievo endometriale non guidato non può essere considerato attendibile (falsi negativi).

Mi permetto di aggiungere che sarebbe utile schematizzare tutte queste procedure in funzione della citologia anche per renderle sovrapponibili(in termini di immagine) a quanto fatto dalla società italiana di colposcopia, in tal modo sarebbero più fruibili dal ginecologo interessato e  farebbero emergere subito eventuali differenze sulle quali discutere; è sottinteso che per colposcopia negativa si intende la colposcopia negativa con GSC visibile esocervicale, la colposcopia con GSC visibile e immagini G1 (condiloma) fuori dalla GSC giudicate da non bioptizzare e la colposcopia con GSC non visibile ed istologia (da raschiato del canale cervicale per campionamento Zona di Trasformazione) negativa.

Se sono stata poco chiara chiedo scusa e sono comunque a disposizione per qualsiasi cosa...un caro abbraccio a tutti, Aurora Scalisi


 

Paolo Giorgi Rossi 18/04/2012

grazie Aurora,
commenti utilissimi.
Mi sembra che le differenze siano solo il controllo a 3 mesi e 6 mesi per Hsil e Asc-H. Per il resto sono tutte precisazioni fondamentali dia lcune definizioni che nel documento sono un po' troppo approssimative al momento e che vale la pena di inserire.


 

Aurora Scalisi 19/04/2012

Volevo sottolineare anche la possibilità di non distinguere così nettamente le procedure diagnostiche di 2° livello nel caso di AGC endometrio  o endocervicale perché credo che sia migliore un approccio globale: colposcopia-biopsia-eco endovaginale(EEV)-HPV hr test sempre, nel caso di AGC, e riservare l'isteroscopia all' AGC endometriale in donne sintomatiche (poi secondo me un AGC negativo a tutti gli esami è un falso positivo citologico per cui potrebbe anche andare a 3 anni ma possiamo rimandare questa decisione al consuntivo dei risultati...); un caro abbraccio a tutti, Aurora


 

Anna Iossa 19/04/2012

Cara Aurora,
grazie per il tuo contributo, anche perchè le tue proposte rappresentano uno stimolo importante alla discussione .
Sono d'accordo con te sulla schematizzazione del protocollo, abbiamo già preparato una bozza di flow-chart che sarà fatta girare.
Per quanto riguarda le tue osservazioni sulla gestione delle ASC-H e delle H-SIL, vorrei sottolineare che il carattere innovativo di questo protocollo è l'introduzione del test HPV nel follow-up di donne con colposcopia negativa per CIN2+ con questi obiettivi
        -Individuare le lesioni CIN2+ non evidenziate alla prima colposcopia
        -Ridurre l'elevato numero di colposcopie che sovraccaricano i servizi
        -Uniformare i protocolli dei programmi di screening
        -Utilizzare un protocollo basato sulle evidenze Il protocollo cito-colposcopico a 3 (H-SIL) o a 6 mesi (ASC_H) a cui fai riferimento invece, non prevede l'adozione del test test HPV.
Per quanto riguarda le AGC, se il lettore è in grado di differenziare le cellule endometriali dalle endocervicali, mi sembra utile mantenere un protocollo differenziato e riservare gli approfondimenti sull'endometrio solo nel primo caso.
Il protocollo propone l'isteroscopia nei pochi casi di AGC endometriali anche perchè, specialmente nelle donne in premenopausa, l'eco trans vaginale può non essere dirimente. Inoltre ormai l'isteroscopia con gli attuali isteroscopi, non dovrebbe prevedere anestesia con ECG ed esami di routine salvo rari casi di stenosi cervicale.
Un caro saluto a tutti
Anna Iossa


 

Maria Luisa Schiboni 25/04/2012

Ciao a tutti

Ho letto attentamente il documento e le varie osservazioni fin qui pervenute e mi sembra un ottimo ed utilissimo lavoro.
Poche mie riflessioni, da citologa (deviazione professionale..):

- Proposta GISCi per gestione ASC-US e per gestione LSIL:
      non sarebbe utile fare una citologia almeno la terza volta che le donne con test HPV-hr pos persistente da 2 anni  hanno ancora una colposcopia negativa?

-Proposta GISCi gestione ASC-H e HSIL:
      non sarebbe utile una revisione dei preparati citologici o cito-istologici (se c'è biopsia negativa) se dopo 6 mesi la citologia è HSIL netta?
      Sarebbe forse anche un utile Controllo di Qualità, ed è una delle possibilità delle linee guida europee, mi sembra.

-Gestione delle AGC:
       pur avendo massima fiducia nelle capacità discriminatorie dei citologi esperti nel distinguere AGC endocervicali da endometriali (anche se c'è una buona dose di
       soggettività...), vedrei utile in caso di AGC cervicale con colpo neg e test HPV-hr neg  una revisione del preparato citologico per escludere
       sicuramente, anche ad una seconda lettura, l'endometrio e comunque un'ecografia no? magari nelle donne con età maggiore di 40 anni o altra età, invece di
       aspettare 1 anno?

Mi interessa la vostra opinione, perchè sono solo riflessioni personali e nulla più.

Grazie a tutti
Maria Luisa


 

Patrizio Raggi 25/04/2012

Buon giorno in riferimento al documento, direi molto buono, vi sottopongo alcune mie proposte:

- Preciserei meglio il F.U. del CIN I, in giro è molto sentito,in alcune situazioni in corso di Site Visit ho visto trattamenti per il CIN I che raggiungono il 70%                             

- Per ASC-H- ed H SIL proporrei lo studio del C.C. sempre anche con GSC visibile
  - Nelle situazioni dove non si usa la fase liquida ripetere Colpo-Pap Test e test HPV a tre mesi invece che sei poi continuare con le opzioni proposte
  - Dopo il controllo ad 1 anno ( II  F.U. ) se discordante proporre la leep diagnostica

- Per AGC proporre anche un percorso ,per i posti, dove non è possibile una distinsione tra AGC Cervicali ed Endometriali

Un caro saluto Patrizio


 

Paolo Giorgi Rossi 26/04/2012

Caro Patrizio,
Sono d'accordo nello specificare meglio che il trattamento immediato delle CIN1 non è più un'opzione se non per i casi specifici previsti (non so se fare riferimento al manuale II livello o riportarli anche qui).
Sul richiamo a tre mesi per H-sil e asc-h  non sono convinto: nessun lavoro mostra che ci siano differenze di rischio fra 3 e 6 mesi. Tre mesi è un'intervallo che ha senso adottare solo come ripetizione di una colpo che per qualche motivo non si è riusciti a portare a termine.
La leep diagnostica in caso di discordanza è già prevista, possiamo richiamarla qui, ma cercherei di non far diventare questo documento un protocollo di colposcopia, ma solo un documento in cui si spiega come e quando si può usare l'HPV nel follow up post colpo e quando questo ti permette di ridurre i controlli o allungare gli intervalli.
Per le questioni relative alle AGC concordo che abbiamo dei problemi. Direi comunque di non entrare nel percorso di accertamento delle lesioni endometriali.


 

Paolo Giorgi Rossi 26/04/2012

Provo a rispondere punto su punto, però prima una considerazione generale:
Cerchiamo di non far diventare questo documento un protocollo di colposcopia, deve rimanere un'integrazione al documento GISCI sull'uso HPV in cui diciamo "oltre al triage ASCUS e LSIL e al follow up post trattamento si può usare nel follow up post colpo negativa per CIN2+".
Sotto ci sono alcuni commenti alle considerazioni di Maria Luisa.
Ciao a tutti Paolo

Poche mie riflessioni, da citologa (deviazione professionale..):

- Proposta GISCi per gestione ASC-US e per gestione LSIL:
      non sarebbe utile fare una citologia almeno la terza volta che le donne con test HPV-hr pos persistente da 2 anni  hanno ancora una colposcopia negativa?

RE: Nella logica dell'uso dell'HPV che viene proposto sia come primario che come ausilio nel follow up, ogni volta che una donna va in colpo perché HPV positiva e non ha una citologia recente, fa la cito in colpo. Percui se ha una colpo negativa con HPV+ dopo due anni almeno una o due citologie fatte in colpo ce le deve avere oltre a quella iniziale.

-Proposta GISCi gestione ASC-H e HSIL:
      non sarebbe utile una revisione dei preparati citologici o cito-istologici (se c'è biopsia negativa) se dopo 6 mesi la citologia è HSIL netta?
      Sarebbe forse anche un utile Controllo di Qualità, ed è una delle possibilità delle linee guida europee, mi sembra.

RE: sono d'accordo, ma le terrei come rimandi a norme di buona pratica riportate già altrove, altrimenti il documento diventa una LLGG su tutto il secondo livello.

-Gestione delle AGC:
       pur avendo massima fiducia nelle capacità discriminatorie dei citologi esperti nel distinguere AGC endocervicali da endometriali (anche se c'è una buona dose di soggettività...), vedrei utile in caso di AGC cervicale con colpo neg e test HPV-hr neg una revisione del preparato citologico per escludere sicuramente, anche ad una seconda lettura, l'endometrio e comunque un'ecografia no? magari nelle donne con età maggiore di 40 anni o altra età, invece di aspettare 1 anno?

RE: io propongo di non dare alcuna indicazione per gli accertamenti per le sospette lesioni endometriali: il documento deve riguardare l'uso dell'HPV nel follow up.


 

Aurora Scalisi 26/04/2012

per capire....HPVhr + post ASCUS va a colpo
                      HPVhr + post L SIL va a colpo in ambedue queste situazioni ci possiamo aspettare anche un CIN 1 o un "niente" per cui la donna viene richiamata ad un anno a ripetere pap test e HPV
             
                      discordanza cito istologica (post H SIL) va ad HPVhr che, se positivo (come sempre nella nostra casistica),induce un richiamo ravvicinato (secondo noi 3 mesi)che ha l'obiettivo,come scrivevo ad Anna, di non perdere l'utente che con l'HSIL va in un'altra struttura e di tutelarci dal punto di vista medico legale perché la lesione potrebbe anche essere un microinvasivo (nelle utenti in post menopausa con GSC alta non è sempre scontato campionare la lesione)e poi ci troveremmo nella situazione di dover spiegare che in 6 mesi non si sia aggravato niente.....

                      rimane il discorso delle AGC che, anche secondo noi come dicevo ad Anna, dovrebbe prevedere sempre : HPV hr,colposcopia con campionamento (sempre) del cc, eco endovaginale(con misurazione pattern endometriale); naturalmente un AGC HPVhr+ con istologia negativa (il più delle volte le colposcopie sono insoddisfacenti per GSC non visibile)andrà anche a ripetizione ravvicinata per la possibilità di una lesione squamosa sulla GSC, l'AGC HPVhr neg.a 1 anno (se non a 3 anni...)
                     se poi l'AGC è dato come endometriale (concordanza nella lettura collegiale)francamente noi inviamo all'attenzione del Ginecologo che dovrà prevedere isteroscopia operativa....

                    rimane scontato il concetto che tutte le discordanze cito colpo istologiche vanno nuovamente a ri lettura collegiale del vetrino...

Cari saluti a tutti e buon "ponte" a quanti lo faranno!!!!Aurora Scalisi


 

Sideri 27/04/2012

Cari tutti, qualche osservazione sul documento:

Con le linee guida ASCCP 2006 si è cercato di uniformare i protocolli in modo da scegliere l'opzione gestionale sulla base del livello di rischio di CIN2+. Donne che hanno livelli di rischio simili hanno la medesima opzione, sia che vengano dallo screening primario, sia che escano da una colposcopia per pap anormale di qualsiasi livello, sia che vengano seguite in follow up dopo trattamento. I vantaggi di questa impostazione sono evidenti, perché tolgono la soggettività e variabilità clinica, direi emozionale, e rendono l'algoritmo più oggettivo; è anche chiaro il problema, non ci sono tanti dati per poter stratificare bene le donne nelle molteplici circostanze che vengono generate dalla combinazione di più esami nel tempo.
Questo cappello per dire: il GISCi ha dei dati su cui costruire la linea guida? Io penso che in qualche situazione gestionale sì, ed in qualche altra no, o non ancora. Quindi se ci sono dei dati facilmente reperibili, sarebbe bene fare riferimento a quelli; e se non ci sono, magari pensare a recuperarli nel futuro.

In tutta la linea guida un singolo test HR-HPV negativo, riporta a screening (verificare). Mi pare corretto in tutti i casi. L'unica situazione che può essere oggetto di discussione è in caso di H-SIL di invio, oppure nel primo fw-up post trattamento di un CIN2+, se sia necessario un secondo HR-HPV a distanza di 12 mesi rispetto al singolo HPV test negativo per ritornare a screening (il valore del secondo test HPV negativo dopo 12 mesi da un  test HPV negativo è discusso in Katki et al, Lancet Oncol 2011; 12: 663–72, dove però si tratta di popolazione di screening. Nel caso del doppio test, si può anche porre l'alternativa di intervallo tra i due test, 6 mesi anziché 12 mesi, che va bilanciata tra aderenza al follow up, clearance virale, rischio di mancata diagnosi.

ASC-H
Le linee guida americane considerano ASC-H insieme a ASC-US/HR-HPV+ e L-SIL. Il PPV per CIN2+ quanto è nei dati GISCi? Io credo che sia più vicino agli L-SIL che agli H-SIL; e quindi li gestirei come per ASC-US/HR-HPV+ o come L-SIL, HR-HPV+, per chi fa triage con HPV in questo gruppo.

H-SIL
Quanto è il PPV per CIN2+ del pap H-SIL nei dati GISCi? Credo che se poi si aggiunge il test HR-HPV+ sia veramente difficile avere nulla sulla LEEP. Quindi in questa categoria metterei qualche trattamento in più. La linea guida americana prevede trattamento subito, a tutti indipendentemente dal test HPV, vs colposcopia e biopsia; in questo secondo caso, comunque il trattamento anche quando la biopsia è meno di CIN2+ ma GSCo non è visibile.  Tra l'altro la colposcopia di casa nostra non fa di solito tante biopsie e raschiamento canale sempre come quella USA; e ci sono dei dati che fanno vedere che la colpo perde il 25% dei CIN2+; in questa categoria citologica, relativamente rara, dove i CIN2+ invece sono tanti, il 25% di falsi negativi della colposcopia è un po' un problema, a fronte di poche anse in più....

In compenso se si sceglie il controllo dopo una colposcopia negativa per CIN2+, questo dovrebbe essere almeno a sei mesi. E comunque anche a sei mesi ho dei dubbi sulla ripetizione del test HPV a così breve distanza da un test positivo; mentre forse utilizzerei la citologia per la sua componente di campionamento endocervicale che è più sensibile del raschiamento canale. E con una citologia positiva (>ASC-US) ritornerei al trattamento.

Invece in caso di H-SIL, con colpo/bio negative per CIN2+ ed HR-HPV negativo, ritornerei ad un anno con solo HPV. E ad un anno, se HR-HPV positivo,la colposcopia; se HR-HPV negativo ad un anno, screening (in questo caso abbiamo messo due HR-HPV negativi a distanza di 12 mesi, più una colpo negativa, per tornare a screening; tanto ci vuole per bilanciare un H-SIL).
 
AGC
Io li divido in AGC HR-HPV positivi ed AGC HR-HPV negativi; mi fido più del test HPV per orientarmi alla cervice o lontano dalla cervice che della capacità del citologo di distinguere le cellule anomale endometriali da quelle endocervicali. L'80% della patologia nelle AGC sono CIN/AIS, tutti (o quasi) HR-HPV positivi. Se non c'è HPV allora o non c'è nulla,oppure vado a cercare altrove: eco TV, sonoistero, eventuale biopsia endometriale; noi usiamo più l'eco che l'istero, ma chi usa l'istero la fa in ambulatorio. Io preferisco l'eco perché mi vede un po' più in là dell'endometrio; e faccio anche i markers (arma a doppio taglio…non mi sento di consigliarla a tutti). Negli USA sostengono la biopsia endometriale dopo i 35 anni dicendo che è dimostrato che ci sono dei tumori dell'endometrio in donne peraltro asintomatiche (ci sono un paio di lavori). Noi spesso la saltiamo ad eco negativa in questa fascia di età, mentre siamo un po' più aggressivi con la biopsia endometriale nell'età di mezzo, 40-50; in menopausa la rima endometriale è un buon indicatore per evitarci la biopsia. Comunque di tumore dell'endometrio si muore poco, e la sottodiagnosi preoccupa di meno, perché il tumore si fa comunque sintomatico precocemente, molto prima di essere avanzato, in genere, e quindi altamente curabile. Considerate che non c'è nessuna categoria di pazienti, compresa quella delle donne in Tamoxifen (RR 4x) in cui è dimostrata l'utilità di uno screening di anticipazione diagnostica, se asintomatica.


 

Paolo Giorgi Rossi 27/04/2012 

Grazie Mario,
Sono d'accordo con te sull'impostazione generale e credo che per quelle categorie dove è possibile conoscere il rischio abbiamo dato una forte uniformità: alla fine vai a un HPV a 12 mesi o vai a colpo +HPV a 6 mesi.
Voglio sottolineare però il fatto che queste non sono delle vere e proprie LLGG, ma semplicemente una integrazione al documento che suggeriva come usare l'HPV DNA nello screening. Prima dicevamo: solo triage e FU post trattamento, ora aggiungiamo FU post colpo negativa.
Proprio sul razionale cui fai riferimento tu abbiamo messo le ASC-H insieme alle H-SIL, perché il loro valore predittivo positivo per CIN2+ è simile (>40% per le ASC-H 60-80% per H-SIL, mentre per L-SIL siamo intorno al 10-15% senza triage e 20-25% con triage; anche ASC-US, dopo triage, ha un VPP identico a L-SIL dopo triage, per cui la stratificazione sembra proprio funzionare bene), inoltre il VPP per cancro in alcuni casi sembra altrettanto alto nelle ASC-H rispetto alle H-SIL (dati più aneddotici ma molto suggestivi).
Sempre un razionale simile ci ha portato a non distinguere il FU per CIN1 e per colpo biopsia negativa o colpo negativa senza biopsia. Infatti alcuni studi hanno mostrato come la probabilità di avere una lesione sia molto simile in queste tre classi se si considerano solo donne HPV+.
Per il punto sulle LEEP diagnostiche nell'HSIL con colpo negativa, le abbiamo previste (anche se insisto che tutto quello che non riguarda l'HPV test in questo documento deve essere limitato al minimo indispensabile) in ogni colpo successiva alla prima. Di fatto comunque la LEEP diagnostica arriva quasi sempre in seconda colposcopia, dopo i risultati delle biospie effettuate in prima colpo e dunque si può tenere in considerazione anche il risultato dell'HPV.
Inoltre in molti centri il VPP dell'HSIL è vicino all'80%, se si tolgono dalle scatole quelle poche HPV negative (5-10%), allora veramente la LEEP diagnostica in seconda colpo avrà una probabilità così alta di trovare una lesione che il suo uso difficilmente può essere scoraggiato (ma di nuovo, vorrei tenere questo documento più concentrato sul suo obiettivo, anche se questo dibattito fra ginecologi, molecolari, patologi ed epidemiologi è fondamentale e mi sembra stia portando a convergenze veramente molto ampie).
Dove tutto è più debole è la gestione delle AGC, dove non abbiamo alcuna idea del rischio. Sono d'accordo che l'HPV sia un più affidabile indizio per capire da dove viene la lesione, rispetto alla morfologia e aggiungerei una frase che lo specifica. Data la premessa sullo scopo del documento, io però non entrerei in cosa si deve fare per le AGC HPV negative dove si sospetti un'origine endometriale e rimanderei ad altre LLGG sull'argomento, sicuramente più complete ed autorevoli.

Grazie ancora,
Paolo


 

Ronco 16/05/2012

Carisimi,
mi scuso molto per il ritardo.
Allegata la bozza con alcune note.
Il mio punto principale riguarda le donne con HSIL in cui non viene trovata nessuna lesione alla colposcopia. Alcune notazioni:

  1. Sappiamo che il VPP di HSIL è molto alto e che la sensibilità della colposcopia non è altissima. Il test HPV, pur essendo molto sensibile qualche falso negativo a volte lo dà. Se la probabilità a priori di avere una lesione di alto grado è molto alta resta non trascurabile anche a posteriori. D'altro canto, i dati disponibili suggeriscono che una CIN3 possa restare non identificata a lungo dalla citologia. In tal caso la probabilità di progressione in tempi non biblici può non essere trascurabile.  
  2. Non ho ben chiaro quanto sia il guadagno a ripetere un HPV a 6 mesi come filtro per una nuova colposcopia se la donna è HPV+ alla prima. Qual è il tasso di clearance dell'HPV a 6 mesi in una donna con HSIL? Non ho in mente i dati ma credo molto basso. In più le HSIL sono molto poche.  

In conclusione io una donna con un HSIL e senza lesioni trovate alla colposcopia (incluso un curettage) la richiamerei comunque per una nuova colposcopia dopo 6 mesi, a meno che a una revisione del vetrino si veda che non era un HSIL . Farei un test HPV e una citologia sia alla prima che alla seconda colpo. Se gli HPV sono entrambi negativi e la seconda citologia normale la manderei a nuovo round. Se il primo HPV è positivo aspetterei di avere due HPV negativi con ultima citologia normale.
In genere non sono molto aggressivo ma in questo caso starei attento.
 
Sulle AGC, il problema è che è una diagnosi molto poco riproducibile (basta vedere i il 3-17% che hanno cancro) per cui non si capisce di cosa si parla. Forse rimanderei la discussione.
 
Ciao a tutti
 
Mimmo


 

Sideri Mario Giovanni  16/05/2012

Ne approffitto che sono ancora al PC per annotare:
 
Dice Mimmo:Farei un test HPV e una citologia sia alla prima che alla seconda colpo.
 
Dico io: Farei solo un test HPV alla prima colpo, senza pap.
Avere in mano un pap H-SIL ed uno negativo, il negativo perde molto del suo valore, visto che abbiamo comunque in mano anche HPV e colpo +/- bps.
Ed invece un HPV negativo con colpo negativa e/o biopsie negative, porta al follow up anche con pap H-SIL.
Ed anche il caso HPV negativo con biopsie CIN1/HPV va al follow up, anche con pap H-SIL
Un CIN2+ all'istologia con HPV negativo, porta comunque ad un trattamento, anche con un pap negativo.
 
Mentre, sia per la cautela invocata da Mimmo sia per i limiti della colposcopia, un solo pap H-SIL con HR-HPV positivo batte la colposcopia negativa, oppure positiva con le biopsie meno di CIN2+, sul PPV di CIN2+ al finale, senza necessità di un secondo pap positivo; tra l'altro per me qui ci sta il trattamento senza aspettare la seconda colposcopia.
 
Buona serata!


 

Paolo Giorgi Rossi 17/05/2012 

Io vorrei ribadire che il test HPV in prima colposcopia non è necessario che ci sia, visto che nessun protocollo lo prevede per l'H-SIL (sono quasi tutti positivi!). In caso di colpo negativa o CIN1, come si va a rivedere il vetrino, se si ha un prelievo in fase liquida o un prelievo fatto in colpo per qualche altro motivo, vale la pena di valutarlo per l'HPV. Se non si ha questa opportunità, ci si deve comportare come se fosse positivo.
Già come pensato adesso la donna esce dal follow up solo con 2 HPV negativi se è andata in colpo con H-SIL. E su questo siamo tutti d'accordo.
Mimmo propone che comunque il successivo appuntamento a 6 mesi sia in colpo (io su questo sarei d'accordo). Mario suggerisce che in questi casi sia possibile già effettuare un trattamento o un leep diagnostico (se HPV positivo) e su questo io credo che il documento non debba dare indicazioni proprie, ci sono quelle delle varie LLGG di secondo livello che lo prevedono (è comunque una seconda colpo, perchè nella prima abbiamo fatto la biopsia che è venuta negativa o CIN1 o peggio ancora inadeguata). L'unica cosa che può aggiungere questo documento è che la leep diagnostica o trattamento in caso di cito H-sil e isto discordante, si faccia possibilmente solo su HPV positivi (se ne evitano pochissimi, ma sono proprio quelli che spesso risultano negativi sul cono).


 

Paolo Barbarino 24/05/2012

Vorrei proseguire il dibattito ampiamente stressato da Mario, PaoloGR, e Mimmo Ronco, sull'opportunità o meno di ripetere a sei mesi un test HPV in una paziente HPVHR + /ASC-H o HSIL  con colposcopia  e biopsie  negative per CIN 2+.

Domanda :

non  sarebbe opportuno specificare cosa si intenda per "alcuna lesione di alto grado"?

perché:

se alcuna lesione di alto grado=  biopsiaCin1, nel caso specifico di discordanza cito-colpo-istologica, perché ripetere a 6 mesi un HPV test ? .-Dovrei sicuramente ripetere  a 6 mesi  la colposcopia e quindi l'ev. biopsia compreso lo studio del canalecervicale e delle pareti vaginali, ma che informazione mi darebbe L'HPVtest inquesto caso?

Un triage della conizzazione diagnostico-trapeutica  a 6 mesi?

A 6mesi ho un Cin1 vero o falso /hr+ = cono ( alta percentuale di casi, e quindi quasi tutte conizzate)
A 6mesi ho un Cin 1 / Hr Neg  = e quindi potenzialmente regressivo, in una paziente che 6 mesi prima era HPVHR +?
non sarebbe bene introdurre chiaramente questa evenienza nel documento?

Un saluto a tutti,

Paolo Barbarino


 

 

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