Forum di Discussione sulla Bozza del Manuale per il II° Livello


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Nel recente Convegno Nazionale ONS - Milano 16 dicembre 2008, partendo dalla presentazione dei dati della Survey 2007, sono state indicate le vie che il GISCi dovrà saper percorrere per rafforzare e diffondere, in maniera omogenea, i programmi di screening organizzati rispondendo ad un impegno professionale, che peraltro costituisce oggi anche un rilevante ed irrinunciabile dovere morale di tutti (professionisti, politici, istituzioni, media …).
E' stata sottolineata la necessità di approfondire gli studi (ed il GISCi lo sta facendo nei suoi gruppi di lavoro!) per capire quali fattori inducano medici ed assistite a preferire la via della prevenzione attraverso canali diversi da quelli dello screening organizzato e istituzionale e comprendere quali vie siano percorribili per ottimizzare in efficacia ed efficienza la prevenzione del cervicocarcinoma, garantendo al meglio l'organizzazione ed i percorsi diagnostico terapeutici, la qualità nei suoi vari aspetti, la misurabilità dei risultati.
Come si giustifica la estrema ed ingiustificata variabilità di protocolli comportamentali adottati dai singoli professionisti? 
Se non modifichiamo e razionalizziamo i comportamenti (controllo a 1 anno, a 3, ripetere l'esame, uso smodato di test aggiuntivi! …) non ci facciamo carico di pesanti responsabilità etiche e professionali?
La rapida evoluzione delle conoscenze ed in particolare i rapporti fra HPV e cancro cervicale, la recente disponibilità del vaccino HPV, gli studi in corso sull'adozione di nuovi test di screening di I livello, rendono ancor più pressante la necessità di percorsi diagnostici e clinici chiari, coerenti con le conoscenze scientifiche e che siano infine effettivamente adottati nelle procedure di prevenzione oncologica.
Per ottenere risultati veri che traducano in operatività sostanziale la gran mole di studi ed approfondimenti elaborati dal GISCi in questi anni, abbiamo ritenuto indispensabile iniziare percorsi professionali comuni e condivisi con le principali Società scientifiche di settore, rispondendo anche ad una specifica mission stimolata dall'ONS e dal CCM.
Nel Convegno ONS è stato sottolineato come il coinvolgimento di altri professionisti richieda necessariamente la preliminare condivisione degli obiettivi e dei metodi, l'adeguamento conseguente delle risorse ed una specifica formazione.
Recentemente abbiamo pertanto sottoscritto con la SIGO - Società Italiana di Ostetricia e Ginecologia, un documento preliminare nel quale condividiamo idee e professionalità, una base cioè di partenza per un duraturo percorso professionale comune che approfondisca le tematiche professionali e fornisca linee guida e protocolli comportamentali da adottare sia nelle attività di screening organizzato che nelle scelte professionali di prevenzione oncologica spontanea. Ed iniziative analoghe sono già in corso con altri professionisti (patologi, citologi, etc.).
Con questa metodologia il GISCi dovrà saper percorrere anche strade nuove, ma noi ne saremo capaci!
In questa ottica presentiamo oggi il testo di un Manuale del II livello - Raccomandazioni per la qualità nella diagnosi, terapia e follow up delle lesioni cervicali, nell'ambito dei programmi di screening, scritto a più mani da professionisti di diversa estrazione (epidemiologi, patologi, citologi, ginecologi, etc.) che operano negli screening organizzati, nell'intento di fornire un testo motivato di riferimento (completo di riferimenti alla letteratura italiana e straniera) per l'adozione di protocolli comportamentali e linee guida nella pratica degli screening organizzati: una prima bozza del testo, coordinata da Giampiero Fantin e Bruno Ghiringhello e frutto del lavoro di un biennio del Gruppo di Studio del II livello, viene portata all'attenzione di tutti i soci GISCI, stimolando, in un apposito forum di discussione, le osservazioni ed i contributi di tutti: la Giornata GISCi del 23 marzo 2009 a Pescara sarà particolarmente dedicata alla stesura del testo scaturito da questo forum di discussione a cui siete tutti vivamente pregati di partecipare.
L'obiettivo è quello di portare un testo definito al confronto con le maggiori categorie professionali di settore (SIAPEC, SIC, SIGO, SICPCV) per adottare e promuovere modelli comportamentali comuni e condivisi, validi sia per lo screening organizzato che per le attività di prevenzione oncologica personali: il Convegno Nazionale GISCi che si terrà a Ferrara nei giorni 11 e 12 giugno vedrà la presentazione definitiva del Manuale, in collaborazione con le Società Scientifiche di settore.

 

Il Segretario Nazionale, Claudio Angeloni (05/01/2009)

Bozza del Manuale del II° Livello (Documento Word 412 Kb) - Presentazione del Forum di discussione (Documento Word 31 Kb)




Perché escludere il CIN 1 istologico dalla rilevazione dell'efficacia?
Perché i non patologi credono che vi sia una progressione CIN1..CIN2…CIN3.. e quindi deducono che "dobbiamo trovare almeno una CIN2", ma questo non è scritto sui libri e non era nella definizione di CIN data da Richart ed insegnata ai patologi
(a me dal Prof.Rilke).
La CIN è una lesione intraepiteliale che, indipendentemente dal grado, può progredire al carcinoma invasivo o regredire; il grado come tutti i tentativi di classificare un continuum, dipende da molti fattori umani e personali al punto che, chi pratica citologia ed istologia e colloquia con la colposcopia, sa benissimo che il tipo di prelievo, l'esperienza del medico, l'accuratezza del patologo condizionano un grado piuttosto che un altro.
Inoltre il ritenere che un CIN1 non sia una lesione premaligna favorisce spesso un comportamento diagnostico superficiale in un campo che invece è estremamente complesso e di difficile interpretazione al punto che quei simpaticoni di pragmatici americani hanno deciso di rinunciare in citologia a distinguere tra condilomatosi e CIN1.
Se si guarda alle Survey del GISCI si deve dedurre che il VPP calcolato come per CIN2+ è quanto mai variabile e scarsamente riproducibile tra centro e centro.
Se poi si ritiene che solo le statistiche del gruppo di Firenze ed associati siano da considerare come riferimenti della letteratura, si rischia di proporre indicatori errati.
Non per tutti i centri la diagnostica citologica è poco sensibile per CIN2+ e variabile è anche la specificità.
La recentemente introdotta categoria ASC*.* e la propagazione dei test di identificazione virale hanno certamente modificato la sensibilità e la specificità sia della citologia che del secondo livello.
I documenti delle società scientifiche di Colposcopia (ed anche questo documento) hanno spesso menzionato il pap test che precede il loro intervento come "anormale" e tendono a sminuirne il significato clinico o a minimizzare le raccomandazioni.
La colposcopia citologicamente assistita, come è praticata da anni a Mantova dal professor De Virgiliis che ne ha fatto oggetto anche di pubblicazioni, ha come presupposto fondamentale delle diagnosi citologiche non ambigue.
Troviamo anche le lesioni dell'epitelio cilindrico nonostante una percentuale di invio in colposcopia tra le più basse del GISCI.
Perché escludere il CIN1 dalle osservazioni istologiche? Forse che nello screening della mammella le neoplasie intraduttali o intralobulari non sono un obiettivo della prevenzione o nel colon retto l'adenoma serrato?

Allora la proposta è:

  • di allargare la responsabilità della citologia, abolendo o non considerando "positiva" la diagnosi di ASC*.*,
  • di consentire controllo ravvicinati di uno o due anni nei casi citologicamente problematici,
  • di discriminare nella LSIL, almeno come aggiunta, tra condiloma o lesione da HPV e CIN1.
  • di inserire la CIN1 istologicamente validata tra le lesioni target dello screening,
  • di sconsigliare la colposcopia non citologicamente assistita, cioè, dopo test virale ad alto rischio positivo, senza citologia
  • di consentire la biopsia mirata a chi da una valutazione colposcopia della lesione e favorire la biopsia con ansa nei casi invalutati
  • di promuovere valutazioni diagnostiche puntuali con l'uso di ICC (p16 e Ki67) in istologia
  • di investire maggiormente nella formazione del personale di prelievo, di valutazione citologica, di colposcopia e di diagnostica istologica.
Ci vediamo a Pescara
A. Bellomi (13/02/2009)



Che CIN 1,2 3 siano un continuo esiste poca discussione. La scelta di rendere CIN2+ come lesione di riferimento (da identificare e trattare) dipende esclusivamente dalla probabilità di progressione in ca invasivo

  • per il CIN2+ la probabilità è elevata e un suo trattamento promette di avere un impatto sull'incidenza dell'invasivo: di fatto ce l'ha, come dimostrano i dati di incidenza
  • è abbastanza universalmente accettato che il CIN2+ va trattato mentre il CIN1 no: un trattamento sistematico del CIN1 si risolverebbe n un sovratrattamento enorme
  • questo non vieta che CIN1 vada sorvegliato più che un negativo, anche se nella stragrande maggioranza dei casi regredisce spontaneamente o non progredisce
  • la riproducibilità della diagnosi CIN1 rispetto a negativo non è elevatissima, come dimostrano le frequenze di CIN1 nei vari centri.

Ammettere CN1 a lesione di riferimento per il trattamento amplierebbe il problema della sovradiagnosi con quello della riproducibilità diagnostica.

Non vedo quindi alcun motivo logico di cambiare il riferimento che fino ad oggi è stato CIN2+. Oltretutto sarebbe una scelta che esclude ogni confronto con il resto del mondo, almeno dell'Europa, ove è il CIN2+ il riferimento da molti anni.

Stefano Ciatto (13/02/2009)





Gent.mi Colleghi,

ho letto con molto intresse la "proposta di Manuale per il II° Livello" e le note presenti nel forum, poche per la verità vista l'importanza dell'argomento.

Credo che innanzi tutto sia doveroso un ringraziamento a chi come, Fantini e Ghiringhello, hanno speso fatica nel coordinare e realizzare il documento. Lo stesso va riconosciuto ai vari Segretari GISCi, non ultimo Angeloni, che in questi anni hanno sostenuto l'iniziativa.
Analogo lavoro è in via di realizzazione, più o meno avanzata, anche nelle altre Società (GISMa e GISCor), dove l'incontro tra matrici cultural-profesionali provenienti dalle diverse "anime" scientifiche si incontrano per proporre un "unicum" comportamentale nella gestione delle/i pazienti dopo il I° livello dello Screening.

Ritengo questo un risultato quasi entusiasmante.

Le professionalità che si intersecano nella gestione dei programmi di Screening credo siano un'elevata espressione di cultura e capacità operativa che non può lasciare indietro il risultato della omogeneizzazione delle linee guida per il trattamento ed il follow-up.

Non è certo mio  compito entrare nel merito di singole osservazioni e/o proposte sarà certamente Pescara la prima vera occasione formale di dibattito e di eventuali modifiche ed integrazioni.

Si è già formalmente palesata in un incontro di un sottogruppo (utilizzo del test HPV-DNA come test di primo livello), tenutosi da pochi giorni,  la necessità che si possa stabilire un ponte tra il I° ed il II° Livello. La ratio della discussione è stata quella che pur nell'intento comune di offrire "Qualità e Omogeneità" delle prestazioni, si rischi di lavorare facendo l'errore più banale: la mano destra non conosce cosa fa la mano sinistra. Crediamo che sia estremamente vantaggioso proporre una valutazione inter-gruppo dove, su mandato, alcuni Colleghi nel valutare i Documenti e le Proposte del I° e del II° livello li traducano (intreccino) in un "unicum di percorso" della donna che aderisce al II° livello dello screening.

Sono assolutamente convinto che superare questo rafforzerà il ruolo del GISCi offrendo alla comunità Documenti che, non solo sono condivisi scientificamente, ma che rappresentano in ogni parte d'Italia un valido strumento di "azione pratica comune". La nostra Società Scientifica si deve caratterizzare sempre di più nel COORDINAMENTO proprio perché la sua forza maggiore è stata quella di mettere seduti allo stesso tavolo professionisti che nella pratica, spesso, non  si sarebbero neanche incontrati.

A presto.

Basilio Ubaldo Passamonti (09/03/2009)




In merito ai tempi di effettuazione della colposcopia di 2° livello e della biopsia poichè si deve considerare anche il counselling, necessario dal momento che si tratta di donne positive al test di screening, ritengo che il tempo corretto per tutto il processo sia di 30 minuti e non di 20.
Ciò è importante dal momento che la guida potrà essere in effetti il riferimento documentale anche per i carichi di lavoro istituzionali.
Cordiali saluti e grazie perchè sarà strumento utile a tutti

Patrizia Schincaglia (16/03/2009)
Screening Ravenna

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